sábado, 14 de febrero de 2015

"...no hay felicidad o dolor que sean sólo físicos, siempre intervienen el pasado, las circunstancias, el asombro y otros hechos de la conciencia..." Jorge Luis Borges (Atlas 1984)

miércoles, 11 de febrero de 2015

La Alianza terapeútica. sus dimensiones

En la medicina centrada en la persona la alianza terapéutica es el fenómeno donde los conceptos se transforman en servicios y oficio de ayuda. El siguiente esquema es un aporte de un trabajo de investigación presentado en el primer congreso de Cimf iberoamerica Wonca realizado en Buenos Aires

sábado, 7 de febrero de 2015

El médico como persona. Quirón y el arquetipo dell sanador herido



El Centauro Quirón y El Arquetipo del Sanador Herido

El Centauro Qurón, el que sana con sus manos, es una imagen mitológica que evoca el arquetipo del sanador herido, que es el sanador como persona.
El oficio de ayuda implica en algunas circunstancias dolor,  la herida humana del compadecimiento ( padecer junto al otro). El trabajo de autoconocimiento permite superar ese dolor, como el Centauro asistido por los Dioses. 
El Centauro Quirón tenía entre sus virtudes el don de conocer profundamente la naturaleza y el alma humana, y combinando esas virtudes lograba el arte de la curación. Fue el maestro de Aesclepios, padre mitológico de la medicna, a quien Quirón le enseño sus secretos; es decir que en la genealogía cultural del oficio de ayuda se encuentra el Centauro, un abuelo mitologico. A continuación unas lineas acerca del Mito del Centauro Quiron y sus implicancias.
                                                                                                                                              Fernando


Fragmento tomado de PERSONA .Revista Iberoamericana de Personalismo Comunitario nº11, año IV, 2009 Tras el vestigio del “sanador herido” Inés Riego de Moine


Quirón, con figura de centauro, es decir, cabeza,torso y brazos de hombre y cuerpo y patas decaballo. crece en unacueva al amparo de los dioses Apolo y Atenea. De lamano de estos padres adoptivos, Quirón, contrariamentea sus pares centauros violentos y destructivos,

se convierte en ejemplo de sabiduría y prudencia.Conocía el arte de la escritura, la poesía y la música,

pero ante todo, era reconocido como médico ycirujano, sanador y rescatador de la muerte, al cual

consultaban héroes y dioses. Toda su ciencia devinotras un accidente fortuito que le provocó una herida incurable: un día, accidentalmente, Hércules hiere al centauro con la punta de su lanza envenenada en unade sus patas traseras, y siendo su condición inmortal,queda condenado a un sufrimiento perpetuo que nopuede recibir alivio ni curación. Buscando remedio asu mal, comienza a descubrir el arte de curar pero, heaquí su mítica paradoja, mientras puede curar a otros no puede curarse a sí mismo. El sentido de su existenciase centró así en sanar a los demás y hacerse cargo de su dolor; la medicina actual le debe muchoy por cierto la palabra ‘quirófano’ (de Quirón, Kirón oChirón), que significa ‘el que cura con las manos lasheridas de otro’. El mito culmina con una nueva intervenciónde Hércules quien, movido por la culpa y su amor a Quirón, ruega a Zeus que Prometeo sea liberadode su martirio y le sea ofrecida su mortalidad a Quirón, con lo cual Prometeo se convierte en un diosinmortal mientras que nuestro centauro muere y esenviado al universo estrellado ocupando desde allí laconstelación de Sagitario.

viernes, 6 de febrero de 2015

Bienestar Espiritual. investigación con cuestionarios en medicina familiar



Bienestar Espiritual. Investigación con cuestionarios en Medicina Familiar.

Giménez Lascano, Gustavo; Coppolillo Fernando Enrique.
Grupo de Practica de Medicina Familiar Coop. Ltda
Buenos Aires. Argentina

Publicada en la Revista Archivos de Medicina Familiar y General 
Premio Mejor Trabajo de Investigación Congreso Famfyg

Introducción

Es difícil definir la espiritualidad porque existen decenas de definiciones que incluyen dimensiones tales como las creencias religiosas, la sensibilidad artística, las emociones, los temores, los afectos, las relaciones interpersonales y los proyectos de vida (1). La definición de cada uno está ligada con sus valores, formación y experiencia. La espiritualidad, para los creyentes, está relacionada con su fe personal y desde una mirada secular, está ligada al “significado” o sentido de cada vida (2).
La palabra "espiritual" se refiere a los aspectos de la vida humana relacionados con las experiencias que trascienden los fenómenos sensoriales. El Espíritu es el principio vital, el ánima, el aliento de la vida (3).
El bienestar se refiere a las actitudes y comportamientos que mejoren la calidad de vida y nos ayude a llegar a un estado de salud óptima mejorando nuestro estilo de vida en todas sus dimensiones.
El bienestar espiritual es la afirmación de vida en la relación con Dios, uno mismo, la comunidad, y el entorno que cobija y celebra en conjunto (4); comprende la creencia en un ser superior, la expresión del amor y del cariño, el interés por los otros y el perdón, la misericordia y la compasión; el dar y aceptar con gusto la ayuda; la valoración y aceptación de uno mismo; la expresión de sentirse satisfecho con la vida, de aprovechar las experiencias pasadas para cambiar en el presente y el futuro. (5)
El bienestar espiritual representa la habilidad para descubrir y articular un propósito personal en la vida. Es aprender, cómo experimentar amor, disfrutar paz y sentido de logro (autorrealización). Y la disposición y complacencia para servir a otros. Víctor Frankl en su libro “El hombre en busca de sentido” describe su experiencia en un campo de concentración y genera ideas sobre la importancia del significado como un elemento básico en la psicología humana: la necesidad de encontrar significado, propósito y valor a la vida. Frankl estima que esta necesidad de significado construye el componente espiritual de la experiencia humana, y que encontrando significado a la vida se permite el bienestar, la paz, la contención y se facilita la trascendencia y la conexión con otros y con algo superior. (2)
Doengues y Moorhouse sugieren que cuando tenemos bienestar espiritual, somos capaces de agregar una razón y un valor a la vida, además de dar paz, armonía y contentamiento. (6)
La medicina familiar se define a sí misma en términos de relaciones, especialmente de la relación médico-paciente-familia. El compromiso que se establece es con una persona, independientemente del problema de salud o padecimiento del paciente y la familia. De esta relación surge que el paciente puede acudir al médico con cualquier tipo de enfermedad o problema y la relación es incondicional, terminando sólo por causa de muerte, por separación geográfica o por acuerdo mutuo. El medico de familia que ejerce su práctica dentro del marco de la ética humanista debe aprender a que no debe desarticular el cuerpo del espíritu, dado que esto es el verdadero sentido de su practica. (7)
Las sociedades de los países desarrollados se han transformado en sociedades marcadamente multiculturales, lo cual confronta a los profesionales de la salud con el paciente cuya historia involucra una gran variedad de sistemas de creencias, rituales y prácticas religiosas y espirituales. Por otra parte, los pacientes de hoy en día requieren mucho más que una atención médica de alta tecnología. Investigaciones recientes muestran que los pacientes están cada día más interesados en una atención de naturaleza holística que incluye la totalidad de las dimensiones de la existencia humana: lo físico, psicológico, social y espiritual (8).
Red llevo a cabo varios estudios de bienestar espiritual, en ellos describe la espiritualidad como la inclinación para encontrar significado en la vida por medio de un sentido de interrelación con algo mayor que trasciende el yo y lo fortalece (9).
Meraviglia señala que la espiritualidad se relaciona con las experiencias individuales que son únicas a cada persona, en este sentido el bienestar espiritual se relaciona con la creencias o los sistemas de valores que constituyen en el individuo su fuente de fuerza, esperanza y trascendencia para la vida (10).
Distintos investigadores han aportado evidencia sobre la importante asociación entre la vida espiritual y la salud física y mental de las personas, (Cf. Yates, Chalmer, y James, 1981; Silberfarb, Anderson, y Rundle, 1991; Koenig, George y Siegler, 1988; Zuckerman, Kasl, y Osfeld, 1984; Gardner y Lyon, 1982; Armstrong, Merwyk y Coates, 1977; Cutler, 1976; Edwards y Klemmack, 1973; Meisenhelder y Chandler, 2002 entre otros) (11).
Ellis et al, (1999), preguntaron a 170 médicos de familia acerca de sus actitudes con respecto a la espiritualidad y las barreras y frecuencia con que solían discutir asuntos espirituales con sus pacientes. El 96% consideró que el bienestar espiritual era un componente muy importante para la salud. El 86% consideró que el médico debería referir los pacientes con cuestionamientos espirituales a los capellanes; y el 58% consideró que deberían dirigir los asuntos espirituales de sus pacientes. Las barreras para dirigir aspectos espirituales incluyeron: falta de tiempo (71%), entrenamiento inadecuado para tomar historias espirituales (59%), y dificultades para identificar a los pacientes que desearan discutir asuntos espirituales (11).
Mueller, et al., (2001) encontraron barreras adicionales para abordar las necesidades espirituales de los pacientes (11): 1) La formación biomédica del clínico, en la que los aspectos espirituales son poco relevantes; 2) Algunos médicos no mantienen una orientación espiritual para sus propias vidas, pudiendo subestimar esta orientación en sus pacientes; 3) Entrenamiento médico considera muy pocas veces los efectos positivos que sobre la salud es capaz de generar la vida espiritual.
Existen en la actualidad numerosos instrumentos psicométricos que intentan realizar una adecuada evaluación del Bienestar espiritual de los pacientes con enfermedades crónicas y terminales, pero muy pocos instrumentos validados en nuestro medio para el abordaje de pacientes que concurren a la consulta de Atención Medica Primaria por su medico de Familia.
Uno de ellos es el indice de bienestar espiritual (SIWB), que fue diseñado para medir el bienestar espiritual subjetivo de la persona. Dos hipótesis guiaron a los autores que desarrollaron el instrumento (12). En primer lugar, porque ningún instrumento captura la complejidad y profundidad de la espiritualidad y en segundo lugar porque el SIWB tiene la posibilidad de añadir una dimensión singular a la calidad de vida a través de la investigación desde una perspectiva centrada en el paciente. La misma fue aplicada a 509 pacientes que participaron en dicho estudio. Las 12 preguntas del SIWB representan un coeficiente α de 0,91, lo que indicó una alta coherencia interna, y buena fiabilidad del mismo: α = .86 para la subescala de la relación con uno mismo (6 preguntas) y α = .89 para la subescala de la relación con el contexto (otras 6). El Test-retest (correlación) para el total SIWB escala fue 0,79, y sus correlaciones con las subescalas, también se encontraron para la subescala que evalúa la relación para uno mismo una eficacia (0,77) y la de la subescala que evalúa la relación con el contexto fue de un (0,86). Para determinar la validez convergentes y divergentes, se comparó con instrumentos similares (Spiritual Well-Being Scale, General Well-Being Scale) y diferentes (por la escala de depresión de Zung). La matriz de correlaciones entre la SIWB y construcciones similares. El SIWB y sus subescalas habían previsto correlaciones significativas tanto en la dirección y magnitud con 2 otras medidas relacionadas con el bienestar subjetivo, la escala de depresión (Zung) y la escala general de bienestar. Además en el SIWB había una alta, correlación positiva con otra medidas de la espiritualidad, la escala de bienestar espiritual y sus subescalas. La más alta correlación se encontró entre la SIWB y el bienestar existencial de la subescala Spiritual Well-Being Scale.

Materiales y  Métodos

  • Objetivos
Los objetivos del trabajo fueron:  1) validar en nuestro medio el cuestionario SIWB (the Spirituality Index of Well-Being) (12), 2) conocer el nivel de bienestar espiritual y las variables asociadas al mismo que presenta un grupo de pacientes que concurre a la consulta con un medico de familia.

  • Tipo de Diseño
 Estudio descriptivo de corte transversal con cuestionario

  • Población

El estudio se realizó en una población de pacientes del Área Metropolitana Buenos Aires, que concurren a la consulta con un medico de familia en una Obra Social, a través de un muestreo no probabilístico.

  • Instrumento

Se realizó una encuesta a través de un cuestionario semiestructurado y auto-administrado denominado El Índice de Bienestar espiritual the Spirituality (SIWB) que evalúa el bienestar espiritual del paciente. El mismo se compone de doce preguntas: seis de las cuales evalúan la relación que tiene la persona con uno mismo y las seis restantes la relación de la persona con el contexto. (12)

  • Variables del estudio
Las variables incluidas en el estudio fueron edad, genero, consultas realizadas en el ultimo año, estado de salud percibido por el paciente, numero de consultas año con su medico de familia, y Nivel de Bienestar espiritual determinado por SIWB.

  • Análisis Estadístico:
 Se realizó el análisis estadístico con el programa STATA® versión 8.0.

·        Validación del Cuestionario

Para validar el mismo se realizo traducción cruzada ingles-español-inglés con dos traductores independientes, y se efectuaron los ajustes gramaticales que permitieran la mayor fidelidad respecto al cuestionario original (Anexo 1).
Se realizó un proceso de validación inicial del instrumento, con un piloto que evaluó en 15 personas la validez de contenido (face validity).  Luego de su aplicación se evaluó la confiabilidad (consistencia interna) con la correlación ítem-total determinando en el cuestionario 12 ítems con  r= 0.30 o mayor. El test alfa de Cronbach fue de 0.91.
La validez de construcción del cuestionario se realizó a través del análisis de factor con rotación varimax,  que demostró que dos factores explican el 85% de la variabilidad del cuestionario, con un eigen value mayor a 1.(Figura 1). los  ítems demostraron un eigen value mayor a 0.40.


Resultados

El cuestionario fue entregado antes de la consulta con un medico de familia a un total de 215 pacientes en el mes de noviembre de 2007. Un total de 202 pacientes los completo en forma adecuada.
Las características de la población estudiada se exponen en la tabla 1. La edad promedio del grupo de 202 pacientes fue de 57.8 años (sd 16.8).
La distribución de las respuestas se expone en la tabla 2. En ella se destacan la proporción de respuestas positivas respecto al bienestar espiritual en ambas dimensiones


En lo que respecta al nivel de bienestar espiritual determinado por la sumatoria de respuestas, el promedio de bienestar espiritual fue de 47.11 puntos (sd 9.94, skewness –0.75, kurtosis 3.06). Cuando se realizó una comparación de el nivel de bienestar por subgrupos se determinó un mayor nivel de bienestar espiritual en las mujeres, en los menores de 60 años y en los que perciben su salud como muy buena y excelente, y estas diferencias fueron estadísticamente significativas.

Conclusiones

Luego del análisis comparativo con el trabajo original y de los resultados obtenidos en el nuestro, se pueden inferir el SWIB versión español de uso argentino ha demostrado confiabilidad y validez, luego de la realización de la traducción cruzada y su adaptación transcultural; Coincidiendo además los resultados de la  validación con la performance psicométrica del cuestionario original en inglés (SIWB).
La validación transcultural permitió además determinar el bienestar espiritual de una población de pacientes del área metropolitana de Buenos Aires que concurren a consulta de su medico de Familia. De acuerdo a los hallazgos de este trabajo en la muestra de población de clase media de la Ciudad Autonoma de Buenos Aires se encontró un mayor nivel de bienestar espiritual las mujeres, los menores de 60 años y los que perciben su salud como muy buena y excelente

Discusión

Si tenemos en cuenta que durante la formación médica no se toma en cuenta la espiritualidad de los pacientes y donde el mensaje principal de educadores parecería ser: “no te impliques como persona”.  Podríamos especular que la principal barrera del medico a la hora de abordar el tema de las emociones y espiritualidad es el miedo a  entrar en contacto con su propia esencia personal muchas veces inexploradas. Siguiendo los lineamientos de la enseñanza de la medicina familiar en la cual si uno quiere convertirse en sanador, debe implicarse y comprometerse para lograr un éxito con sus pacientes, consideramos que la dimensión espiritual juega un papel importante en quien desee mirar a la persona de manera holística.
El apoyo que puede brindar el medico de Familia a sus pacientes en este sentido es la búsqueda de un significado a su vida ante la sensación de pérdida, el desamor y desesperanza que provoca la enfermedad en familia. Esto se podría lograr a través de dos maneras: por medio de la escucha activa o promoviendo al paciente el acceso a personas que puedan proporcionarle dichos cuidados espirituales; o trabajando sus recursos internos para afrontar la situación presente y facilitar la expresión de los sentimientos, la contemplación, el autoconocimiento, etc.
Cuando logramos fortalecer las necesidades espirituales del paciente se crece a nivel espiritual y se empieza a notar cambios en la vida diaria, participando en la toma de decisiones en el tratamiento, lo cual es beneficioso para su recuperación, mejorando su capacidad de relación y de compartir con los demás, demostrando serenidad interior, capacidad de valorar lo cotidiano y lo que aparentemente es intranscendente, reconociendo el incomparable valor de la persona humana y la capacidad de maravillarse con la simplicidad.
El hombre es un ser que participa de tres dimensiones la somática (orgánica),  la psíquica (mental) y finalmente la espiritual. La persona humana es una totalidad.
Teniendo en cuenta que solo el abordaje holístico de un paciente permite comprender íntegramente su dolencia, respondiendo de un modo adecuado a sus necesidades, consideramos clave el abordaje de la medicina familiar a través de un modelo integre estas dimensiones
Creemos que una buena forma de interiorizar tanto a los médicos como a los pacientes en el conocimiento y abordaje de la espiritualidad seria a través de la implementación de actividades de capacitación para médicos que le aporten herramientas para el desarrollo de habilidades y destrezas personales (Grupos Balint), así como de talleres de autoconocimiento para los pacientes con dificultades para explorar esta esfera y que tanto puede aportar en la resolución de sus problemas de salud.
Hemos dado un pequeño gran paso en nuestro medio, validando transculturalmente una herramienta  que nos permite conocer y abordar el bienestar espiritual de los pacientes en la consulta de medicina familiar.

Bibliografía

1. Chochinov H, Cann BJ. Intervention to Enhance the Spiritual Aspects of Dying. Journal of Palliative Medicine 2005; 8(S 1):S-103-S-115
2. Frankl VE. El hombre en busca de sentido. Ed. Herder, Barcelona, España, 1991
3. Alivio del dolor y tratamiento paliativo en el cáncer. OMS. Serie de informes técnicos 804. Ginebra, 1990.55.57.
4. Chow R. Life’s Quest For Spiritual Well-Being: A Holistic And Gerontological Nurse Perspective. Geriatric Nursing.pag 80-83. September/October 2005
5. Eaton S. , Spiritual care: The software of life. J Palliat Care 1988; 4: 91.93.
6. Doenges, M.E., & Moorhouse, M.F. Nurse’s pocket guide: Diagnoses, interventions, and rationales (6th ed.). Philadelphia: Davis. (1998). p.449.
7. Mc Whinney Ian R, El médico de familia: clínico y sanador. Revista Dimensión Humana 2002; 6(2):67-71.
8. Sulmasy, DP. A biopsychosocial-spiritual model for the care of patients at the end of life. Gerontologist 2002 Oct; 42 Spec No 3:24-33.
9. Wetsell, Frederickson, Aguilera, Maya. Niveles de bienestar espiritual y de fortaleza relacionados con la salud de adultos mayores. Revista Aquichan 2005; 4(1): 73-85.
10. Meraviglia M, Critical Analisis for spirituality and its empirical indicators. Revista de enfermería holistica. 1999 ; 17(1):18-33.
11. Rivera-Ledesma A., Montero-López Lena M. Ejercicio clínico y espiritualidad. anales de psicología, 2007, vol. 23, nº 1 (junio),pag. 125-136
12. Daaleman T., Frey B., The Spirituality Index of Well-Being: A New Instrument for Health-Related Quality-of-Life Research, Annals Of Family Medicine,
www.annfammed.org , Vol. 2, No. 5,  September/October 2004.


Anexo 1:

Cuestionario original

Cuestionario Traducido

1. There is not much I can do to help
 myself.
No hay mucho que pueda hacer por mi mismo.
2. Often, there is no way I can complete what I have started
Frecuentemente, no hay forma de terminar lo que comencé.
3. I can’t begin to understand my problems.
No puedo comenzar a entender mis problemas.
4. I am overwhelmed when I have personal difficulties and problems.
Me siento abrumado cuando tengo dificultades y problemas personales.
5. I don’t know how to begin to solve my problems.
No se como comenzar a resolver mis problemas.
6. There is not much I can do to make a difference in my life.
No hay mucho que pueda hacer para lograr una diferencia en mi vida.
7. I haven’t yet found my life’s purpose.
Aún no encontré el propósito a mi vida.
8. I don’t know who I am, where I came from or where I am going.
No se quién soy, de dónde vengo y hacia donde voy.
9. I have a lack of purpose in my life.
No tengo un propósito en mi vida.
10. In this world, I don’t know where I fit in.
En éste mundo no se donde encajo.
11. I am far from understanding the meaning of life.
Hay un tremendo vació en mi vida.
12. There is a great void in my life at this time.
Estoy lejos del entendimiento del significado de mi vida.

jueves, 5 de febrero de 2015

el médico como persona, el autoconocimiento como herramienta

“ No solo la historia de la filosofia, sino aun el estudio de las obras literarias en cuanto contribuciones al conocimiento del hombre, nos enseña que el mundo de los otros se aclara con una luz cada vez mas intensa,  a medida que el yo elucida, de mas en mas, heroicamente sus propias tinieblas”. Gabriel Marcel