miércoles, 4 de febrero de 2015

La alianza terapeutica vista por médicos de familia. una investigación cualitativa

El fenómeno de la alianza terapéutica: Investigación cualitativa.
Coppolillo FE, Andina L, Cacace P, Giménez Lascano G.
Centro de Estudios en Medicina Familiar Ian McWhinney. Buenos Aires. Argentina


  1. Introducción

Definición del objeto:


El método clínico centrado en el paciente (MCCP) es un modelo de cuidados que procura una atención integral de la persona humana y su familia, reforzando la relación médico paciente y procurando facultar a los usuarios de los servicios de salud para las decisiones informadas.[1][2] Puede ser analizada a partir de una serie de dimensiones que han sido investigadas y definidas  por métodos cualitativos y cuantitativos. A los fines del presente estudio tomaremos como marco conceptual un modelo que toma en cuenta las siguientes dimensiones: (a)  la perspectiva biopsicosocial en la atención, en la que se integran no solo los aspectos biológicos del proceso salud enfermedad, si no que además los aspectos emocionales y de contexto (b) la alianza terapéutica que se establece entre médicos y pacientes , (d) la consideración del médico como persona y no solo como un agente profesional objetivo, y el paciente como persona desde una perspectiva biografica y psicososial en quien se promueve el bienestar y la autonomia.[3]

Definición de la base teorica y conceptual

La alianza terapéutica (AT) ha sido definida como una relación de ayuda que se caracteriza por la confianza, la responsabilidad compartida, y el establecimiento conjunto de prioridades, roles y metas
De acuerdo al Diccionario de la Real Academia Española, ‘aliar” ( del latín alligare, atar) es unir o coligar a una persona, o colectividad o cosa con otra, con un mismo fin.
El desarrollo histórico del concepto proviene de la psicología; El psicoanálisis, intentó diferenciar originalmente entre el fenómeno de la  transferencia-contratrasferencia y la alianza que establecen los pacientes con su terapeuta, discusiones posteriores incluyeron estos procesos como epifenómenos de la AT [4]. El movimiento humanista en psicoterapia prestó un especial atención a la AT. Carl Rogers postula tres actitudes básicas para el desarrollo de una relación de ayuda positiva: la empatía, la autenticidad y la aceptación incondicional del paciente [5].  Bordin en el ano 1976 definió la AT como el encaje y colaboración entre el paciente y el terapeuta, e identificó tres dimensiones en ella: (a) vinculo positivo, (b) acuerdo en las tareas (c) acuerdo en los objetivos [4].


Formulación de hipótesis
Los componentes de la AT definidos en el ámbito de la psicoterapia, podrían ser aplicados en el contexto de la practica clínica centrada en el paciente. En el contexto de los cuidados longitudinales, desde una perspectiva biopsicosocial, y cuando las circunstancias clínicas asi lo permitieran, la AT entre médicos de familia y pacientes debería incluir las categorías claves de este fenómeno.   La presente investigación, basado en métodos cualitativos, analiza los componentes del fenómeno de la AT en la práctica de Médicos de Familia, desde la perspectiva de los profesionales.

Justificación
La alianza terapéutica es un fenómeno subjetivo percibido por los actores sociales que interactuan en la relación: los médicos, los pacientes y  las familias o grupos de pertenencia primarios. La investigación cualitativa nos provee de una metodología y técnicas para el estudio de estos fenómenos. El rigor en la investigación cualitativa []  procurar comprender la alianza terapéutica y describir sus categorías y contenidos clave.

  1. Metodología
Definición de la muestra: médicos especialistas en medicina familiar con entrenamiento y práctica en el MCCP. Se seleccionaron 3 profesionales que acordaron su participación en el trabajo de investigación
Métodos recolección de datos: la recolección de datos se dividió en dos fases, en la primera fase se invitó participar a los profesionales, y se les solicitó que bajo la definición conceptual de AT, eligieran un caso de su práctica clínica en los que percibieran que los elementos de la definición conceptual estuvieran presentes y registraran una historia de vida. En la fase subsiguiente se realizó un cuestionario electrónico que explorara algunos temas claves de la AT registrados en las historias de vida, estos cuestionarios fueron complementados por entrevistas no estructuradas.
Organización y análisis de los datos:   se realizo un análisis de contenido de los textos ( historia de vida y entrevistas), identificando áreas claves,  categorías y conceptos referidos a la AT.


  1. Resultados
Cada médico de familia seleccionó un caso clínico. Cada uno de estos casos presentan diferentes edades, problemas de salud y contextos de atención clínica: un paciente adulto mayor, jubilado con dificultades económicas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica atendido en un centro de atención primaria del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires ( caso 1), un paciente adulto con problemas de adicción al tabaco atendido en una obra social sindical (caso 2), y un paciente adulto mayor, médico jubilado, con un dificultades en la marcha por artrosis en grandes articulaciones, atendido en el plan de salud de un Hospital de Comunidad (caso 3).
El vinculo positivo estuvo presente en los casos. La confianza en la  construcción del vinculo ha sido una categoría constante expresada por los profesionales, y la aceptación incondicinal positiva un fenómeno asociado con ello.


“Como médico de familia valoro la confianza que establecimos y la voluntad que tiene el paciente para vencer su adicción”.(Fase 1,  Caso 2)


Se observó necesidades manifiestas de los pacientes respecto a establecer un vinculo positivo con los médicos, e incluso lograron alcanzar un metanivel de comunicación, pudiendo hablar entre ellos acerca de las caracterisitica de la relación:


Su preocupación no era la patología de base, sino que manifestaba el hecho que todos los medicos con los que consultaba lo retaban constantemente por el tabaquismo y se lavaban las manos.” ( Fase 1, Caso 2)


“Me manifesto en la primera consulta que tenía frente a él un médico que sabía escuchar, y recalcó que los médicos de hoy en día no escuchan a sus pacientes, siempre estan apurados y recalcando varias oportunidades que esperaba que fueran en un futuro grandes amigos”.(Fase 1, Caso 3)


El vinculo positivo  implica una comprensión empática  de las vivencias y pensamientos del paciente,  y un modelo de relación simétrica en términos sistémicos, se mostraron como la base para  el cumplimiento de metas y objetivos


“Consideré que  tomar una actitud directiva implicaba reincidir en los fracasos anteriores…El respecto mutuo que se logró ayudo para que el paciente volviera y se sintiera acompañado para iniciar un proceso terapéutico…Involucrando al paciente, escuchando y considerando su visión y vivencia del problema” (Fase 2,Caso 2)


“Los elementos claves en la construcción de la relación fueron: la escucha activa de los modelos explicativos de sus problemas de salud y de sus necesidades espirituales, el permitir el ejercicio de la autonmía del paciente, y la identificación de lo que puede significar ser un médico en posición de paciente”. (Fase 2, Caso 3)


El vinculo positivo se vió favorecido desde la organización de la atención médica y las características de los sistemas de salud. Aún en casos donde los sistemas están basado en un modelo de atención médica primaria, es una condición necesaria, pero no suficiente, ya que la accesibilidad y las destrezas clínicas y comunicacionales del médico de atención primaria se muestran como factores claves.:


“La accesibilidad a la atención, y la medicación por el Plan Remediar[1] favoreció el plan de cuidados. En comparación con la asistencia que le brinda PAMI[2], primero tiene que sacar turno con su médico de cabecera que es un “derivador”, y luego tiene que sacar turno con un neumonólogo y según contó, más de una vez lo dejó colgado”. (Fase 2, Caso 1)


“El paciente fue adquiriendo confianza al mejorar su estado general y sintomatología”. (Fase 1, Caso 1)


Se han podido analizar elementos que dan cuenta de procesos de transferencia y contratranferencia.


“La edad y la personalidad del paciente me ha permitido establecer una muy buena relación, ya que me cuesta más relacionarme con pacientes dependientes...al pensar en circunstancias de su vida frecuentemente me despierta compararlas con las de mi padre”. (Fase 1, Caso 1.)


“poder compartir la responsabilidad en el manejo, y establecer un pacto, debe existir motivación mutua, por que esto implica un esfuerzo. Cuando estas haciendo las cosas bien, te das cuenta y los pacientes te lo hacen saber de alguna manera” (Fase 2, Caso 3)


En los casos registrados se observa la estrecha interacción de las tres dimensiones. la empatia, propia de un vinculo positivo, entendida como la capacidad de comprender los marcos de referencia internos del paciente, permite una mayor flexibilidad en las tareas y negociación en las metas y en los objetivos.

“Desde la primera consulta intente no tener una actitud crítica, ni educativa respecto al problema de tabaquismo del paciente (cuestiones ampliamente discutidas con médicos anteriores), sino en invitarlo a pensar herramientas o intervenciones para poder encarar el proceso de deshabituación al tabaco” (Fase 1,Caso 2)


  1. Discusión

Los componentes definidos conceptualmente estuvieron presentes en los casos analizados a pesar de las diferencias sociales y clínicas de los pacientes. De acuerdo  nuestros hallazgos la AT desde la perspectiva de los médicos se basa en una relación simétrica y positiva, donde la empatía, la confianza, la aceptación incondicional,  establecen la base para poder establecer un plan de trabajo terapéutico que incluye medios y metas. El contexto, la accesibilidad y las características de la atención médica, como las destrezas clínicas y relacionales, se han mostrado como factores facilitadotes del vinculo en esta investigación.
El presente estudio es un paso hacia la investigación de los fenómenos subjetivos que se observan en la práctica clínica en nuestro medio, sin embargo para superar las limitaciones de este trabajo, se deberán incluir en investigaciones ulteriores la perspectiva de los pacientes acerca de estos fenómenos.


  1. Bibliografía

Stewart M, Brown JB, et al. Patient-Centered Medicine Transforming the clinical method. 2nd edition. Radclife. Oxford. 2003.

Mead N, Bower P. Patient-centred consultations and outcomes in primary care: a review of the literature. Patient Education and Counseling. 2002; 48:51-62.

Mead N, Bower P. Patient-centeredness: a conceptual framework and review of the empirical literature. Social Science & Medicine 2000; 51: 1087-1110..
Corbella S. Botella L. La Alianza Terapéutica: historia, investigación y evaluación. Anales de Psicología. 19,2:205-221



[1] Plan nacional de acceso gratuito a medicamentos implementado en el ano 2001 por el Ministerio de Salud de la Nación.

[2] Seguro Social para jubilados y pensionados de la Argentina.